Cerebral Amyloid Angiopathy

Steven M. Greenberg, M.D., Ph.D

2026년 5월 6일

N Engl J Med 2026;394:1836-1845

DOI: 10.1056/NEJMra2411298

Summary

Cerebral amyloid angiopathy is a major cause of hemorrhagic stroke, a frequent contributor to age-related cognitive impairment, and a key component in adverse responses to beta-amyloid (Aβ) immunotherapy. Defined by pathological deposition of Aβ in the small blood vessels of the brain, cerebral amyloid angiopathy is most often diagnosed on the basis of magnetic resonance imaging studies showing multiple hemorrhages or leptomeningeal blood products within or overlying the cerebral cortex. The disorder typically manifests as hemorrhagic stroke or as a contributing factor to cognitive decline and, less commonly, with transient focal neurologic symptoms or a cerebral inflammatory autoimmune syndrome. The high risk of recurrent hemorrhagic strokes associated with cerebral amyloid angiopathy poses a particular challenge in patients with indications for antithrombotic therapy and dictates a carefully individualized weighing of risks and benefits. Ongoing research is focused on tools to aid in risk prediction, early diagnostic markers, and identification of key pathogenic steps as targets for disease-modifying therapies.

Cerebral amyloid angiopathy is an age-associated cause of cerebral hemorrhages, cognitive decline, and transient neurologic episodes that can mimic transient ischemic attacks. The disorder has hidden in plain sight through much of its history. In its common sporadic form, it is defined by deposition of the beta-amyloid (Aβ) peptide in walls of the small blood vessels of the brain and has a close relationship with the Aβ-containing plaques of Alzheimer’s disease. First reported as a postmortem observation by the German investigator Gustav Oppenheim in 1909¹ (just 2 years after Alois Alzheimer’s published report of the disease that would eventually be named Alzheimer’s disease), cerebral amyloid angiopathy was not linked to clinical events such as intracerebral hemorrhage until the second half of the 20th century. Subsequent progress has led to cerebral amyloid angiopathy being diagnosable in living patients. Along with its role in causing intracerebral hemorrhage and in contributing to age-related cognitive decline, cerebral amyloid angiopathy affects clinical decisions about the use of anticoagulation therapy in stroke treatment and prevention and the use of anti-Aβ immunotherapies for Alzheimer’s disease.

FIGURE 1 Neuropathological Features of Cerebral Amyloid Angiopathy. The vessels in Panel A show both mild cerebral amyloid angiopathy, characterized by beta-amyloid (Aβ) deposits (white arrows) alternating with unaffected vessel segments, and moderate cerebral amyloid angiopathy, characterized by complete replacement of the vessel wall with Aβ (yellow arrow). Segment-to-segment variation in the severity of cerebral amyloid angiopathy within a brain is typical. The section also shows Aβ-containing senile plaques (black arrows). Panel B shows severe cerebral amyloid angiopathy, with concentric splitting of the Aβ-laden vessel wall creating a vessel-within-vessel appearance. The vessel segment in Panel C shows inflammation related to cerebral amyloid angiopathy, with an infiltration of mononuclear inflammatory cells surrounding an Aβ-positive segment. Anti-Aβ immunohistochemical staining was used for the sections in all three panels, with hematoxylin counterstaining. These neuropathological images are courtesy of Drs. Susanne van Veluw and Francesco Bax.

FIGURE 2. Neuroimaging Features of Cerebral Amyloid Angiopathy. The computed tomographic scan in Panel A shows an acute right frontal lobar intracerebral hemorrhage, with subarachnoid extension and a fingerlike projection (arrow), features that are characteristic of cerebral amyloid angiopathy. In Panel B, magnetic resonance imaging with T2*-weighted images shows two foci of cortical superficial siderosis (white arrows) and multiple lobar cerebral microbleeds (black arrows). Panels C and D show the two types of nonhemorrhagic white-matter lesions incorporated into the Boston criteria for the diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: severe (>20 in a hemisphere) visible perivascular spaces in the centrum semiovale seen on T2-weighted images (Panel C, arrows) and a multispot pattern of white-matter hyperintensities (>10 small, circular or ovoid lesions in the subcortical white matter of both hemispheres) on fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) images (Panel D, arrows). Panel E shows two FLAIR-hyperintense lesions in juxtacortical left frontal and right temporo-occipital white matter (arrows), which are characteristic of inflammation related to cerebral amyloid angiopathy, in a patient with a biopsy-confirmed diagnosis of this disorder.

요약

Cerebral amyloid angiopathy (CAA) — 뇌 아밀로이드 혈관병증

뇌 아밀로이드 혈관병증(cerebral amyloid angiopathy, CAA)은 출혈성 뇌졸중의 주요 원인이며, 노화와 관련된 인지기능 저하에 흔히 기여하는 질환이다. 또한 베타아밀로이드(β-amyloid, Aβ) 면역치료에 대한 이상반응을 유발하는 중요한 병리적 요인이기도 하다.

CAA는 뇌의 작은 혈관 벽에 Aβ가 병적으로 침착되는 질환으로 정의된다. 대부분의 경우 뇌 MRI에서 여러 개의 뇌출혈 병변 또는 대뇌 피질 내부나 그 표면을 따라 존재하는 연수막하 혈액 산물(leptomeningeal blood products)이 관찰됨으로써 진단된다.

이 질환은 일반적으로 다음과 같은 형태로 나타난다.

• 뇌출혈성 뇌졸중 

• 인지기능 저하에 대한 기여 

• 드물게 일과성 국소 신경학적 증상(transient focal neurologic symptoms) 

• 뇌 염증성 자가면역 증후군(cerebral inflammatory autoimmune syndrome) 

CAA에서는 뇌출혈이 반복적으로 발생할 위험이 높기 때문에, 항혈전 치료(antithrombotic therapy)가 필요한 환자에서 특히 어려운 임상적 문제를 야기한다. 따라서 이러한 환자에서는 항혈전 치료의 이득과 출혈 위험을 환자 개개인에 따라 신중하게 비교·평가하여 결정해야 한다.

현재 진행 중인 연구에서는 다음과 같은 분야에 연구가 집중되고 있다.

1. 뇌출혈 재발 위험을 예측할 수 있는 도구의 개발 

2. 질환을 조기에 발견할 수 있는 진단 바이오마커의 발굴 

3. 질병의 핵심적인 병태생리 과정(pathogenic steps)을 규명하여 질병 수정 치료(disease-modifying therapy)의 표적으로 활용하는 것

   
   

CAA의 역사와 임상적 중요성

뇌 아밀로이드 혈관병증은 노화와 연관된 뇌출혈, 인지기능 저하 및 일과성 신경학적 증상을 일으키는 중요한 질환이다. 특히 이러한 일과성 신경학적 증상은 일과성 허혈발작(transient ischemic attack, TIA)과 유사하게 나타날 수 있다.

CAA는 질환의 역사가 상당히 오래되었음에도 불구하고, 오랫동안 임상적으로 잘 인식되지 않았던 질환이다. 즉, 오랜 기간 동안 눈앞에 존재했지만 제대로 인식되지 못했던 질환(hidden in plain sight)이라고 할 수 있다.

가장 흔한 형태인 산발성(sporadic) CAA에서는 뇌의 작은 혈관 벽에 베타아밀로이드(Aβ) 펩타이드가 침착되는 것이 질환의 핵심적인 병리학적 특징이다. 이러한 병리적 변화는 알츠하이머병에서 발견되는 Aβ를 포함한 아밀로이드 플라크(amyloid plaques)와 밀접한 관련이 있다.

CAA는 독일의 연구자 Gustav Oppenheim이 1909년에 부검을 통해 처음 보고하였다. 이는 Alois Alzheimer가 훗날 알츠하이머병으로 명명될 질환을 보고한 지 불과 2년 후였다.

그러나 CAA가 실제 임상 사건, 특히 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)과 관련이 있다는 사실이 밝혀진 것은 20세기 후반에 이르러서였다.

이후 연구가 발전하면서 CAA는 더 이상 사후 부검에서만 확인되는 질환이 아니라, 생존해 있는 환자에서도 진단할 수 있는 질환이 되었다.