Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage

Gustavo Pradilla, M.D. et al.

2024년 4월 10일

N Engl J Med 2024;390:1277-1289

DOI: 10.1056/NEJMoa2308440

Abstract

Background

Trials of surgical evacuation of supratentorial intracerebral hemorrhages have generally shown no functional benefit. Whether early minimally invasive surgical removal would result in better outcomes than medical management is not known.

Methods

In this multicenter, randomized trial involving patients with an acute intracerebral hemorrhage, we assessed surgical removal of the hematoma as compared with medical management. Patients who had a lobar or anterior basal ganglia hemorrhage with a hematoma volume of 30 to 80 ml were assigned, in a 1:1 ratio, within 24 hours after the time that they were last known to be well, to minimally invasive surgical removal of the hematoma plus guideline-based medical management (surgery group) or to guideline-based medical management alone (control group). The primary efficacy end point was the mean score on the utility-weighted modified Rankin scale (range, 0 to 1, with higher scores indicating better outcomes, according to patients’ assessment) at 180 days, with a prespecified threshold for posterior probability of superiority of 0.975 or higher. The trial included rules for adaptation of enrollment criteria on the basis of hemorrhage location. A primary safety end point was death within 30 days after enrollment.

Results

A total of 300 patients were enrolled, of whom 30.7% had anterior basal ganglia hemorrhages and 69.3% had lobar hemorrhages. After 175 patients had been enrolled, an adaptation rule was triggered, and only persons with lobar hemorrhages were enrolled. The mean score on the utility-weighted modified Rankin scale at 180 days was 0.458 in the surgery group and 0.374 in the control group (difference, 0.084; 95% Bayesian credible interval, 0.005 to 0.163; posterior probability of superiority of surgery, 0.981). The mean between-group difference was 0.127 (95% Bayesian credible interval, 0.035 to 0.219) among patients with lobar hemorrhages and −0.013 (95% Bayesian credible interval, −0.147 to 0.116) among those with anterior basal ganglia hemorrhages. The percentage of patients who had died by 30 days was 9.3% in the surgery group and 18.0% in the control group. Five patients (3.3%) in the surgery group had postoperative rebleeding and neurologic deterioration.

Conclusions

Among patients in whom surgery could be performed within 24 hours after an acute intracerebral hemorrhage, minimally invasive hematoma evacuation resulted in better functional outcomes at 180 days than those with guideline-based medical management. The effect of surgery appeared to be attributable to intervention for lobar hemorrhages. (Funded by Nico; ENRICH ClinicalTrials.gov number, NCT02880878.)

요약

·         소개 : 천막상 뇌내출혈(supratentorial intracerebral hemorrhage)의 수술적 제거에 대한 임상 시험들은 대게 기능적 이점이 없다는 결과를 보여 왔다. 조기에 최소 침습 수술로 출혈을 제거하는 것이 내과적 치료보다 더 나은 결과를 가져올지는 아직 알려져 있지 않다.

·         방법 : 급성 뇌내출혈 환자를 대상으로 한 다기관, 무작위 임상시험으로, 혈종의 외과적 제거와 내과적 치료를 비교 평가했다. 대뇌엽(lobar) 또는 전방 기저핵(anteror basal ganglia) 출혈로 혈종 부피가 30~80ml인 환자들을 대상으로, 마지막 정상상태로 확인된 시점으로부터 24시간 이내에, 최소 침습적 혈종 제거술과 가이드라인 기반 내과 치료를 병행하는 수술군 또는 가이드라인 기반 내과 치료만 시행하는 대조군에 1:1 비율로 배정하였다.

주요 유효성 평가 변수는 180일 시점에서 환자 본인의 평가에 따라 점수가 높을수록 더 나은 결과를 나타내는 utility-weighted modified Rankin scale(범위: 0~1) 평균 점수였으며, 사전에 설정된 수술군 우월성의 사후 확률 기준은 0.975 이상이었다. 시험 설계에는 출혈 위치에 따라 등록 기준을 조정할 수 있는 규칙이 포함되었다. 주요 안전성 평가 변수는 등록 후 30일 이내 사망이었다.

·         결과 : 총 300명의 환자가 등록되었고, 이 중 30.7%는 전방 기저핵 출혈(anterior basal ganglia hemorrhage), 69.3%는 대뇌엽 출혈(lobar hemorrhage) 환자이다. 175명의 환자가 등록된 이후 에는 적응 규칙(adaptation rule)이 적용되어 이후에는 대뇌엽 출혈 환자만 등록되었다. 

180일 시점의 utility-weighted modified Rankin scale 평균 점수는 수술군이 0.458, 대조군이 0.374였으며, 30일 이내 사망률은 수술군에서 9.3%, 대조군에서18.0% 였다. 수술군에서는 5명(3.3%)이 수술 후 재출혈 및 신경학적 악화가 발생했다.

·         결론 : 급성 뇌내출혈 발생 후 24시간 이내에 수술이 가능했던 환자들 중, 최소 침습적 혈종 제거술을 받은 환자들은 가이드라인 기반 내과 치료를 받은 환자들보다 180일째 기능적 예후가 더 좋았다. 수술의 효과는 주로 대뇌엽 출혈(lobar hemorrhage)에 대한 치료에 기인한 것으로 보였다.