The Next Era of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus

Michael A. Williams, MD1; Mark G. Luciano, MD, PhD2; Jan Malm, MD, PhD3 et al

2026년02월06일

JAMA Neurol. Published online: February 2, 2026.

Doi: 10.1001/jamaneurol.2025.5412

1965년 정상압 수두증(NPH)이 치료 가능한 치매의 한 형태로 처음 기술된 이후, NPH에 대한 열광과 기대의 시대가 시작되었다. 당시에는 치매에 대한 치료가 거의 없었거나 상상조차 어려웠다. 곧 많은 치매 환자들이 방사성 동위원소 cisternography나 pneumo-encephalography를 기반으로 NPH로 진단받고 션트 수술을 받게 되었다.

초기에는 긍정적인 보고들이 쏟아졌지만, 이후 연구 결과에서는 점차 좋지 않은 결과들이 나타나기 시작했다. 1992년에 발표된 정상압 수두증에서 션트 수술의 이익이 위험을 능가하는가?” 라는 논문에서는 약 70%의 환자가 호전되지 않았고, 약 75%에서 합병증이 발생했다고 보고하였다. 이로 인해 NPH에 대한 회의주의와 치료 회피의 시대가 자리 잡게 되었으며, 많은 신경과 및 신경외과 의사들이 NPH 평가 자체를 꺼리게 되었고 션트 수술은 더욱 기피되었다.

·         iNPH 전문센터의 등장과 진단 기준 확립

그러나 1980~1990년대에 유럽, 일본, 미국에서 동시에 NPH 전문센터가 설립되었다. 이들은 원인 위험 인자가 없고 60세 이상에서 발생하며 진단이 어려운 아급성 진행성 증후군인 특발성 정상압 수두증(iNPH)에 초점을 맞춰 연구를 시작했다. 2000년대 중반에는 국제 가이드라인과 일본 가이드라인이 발표되어 임상 진료와 연구 대상자 선정에 표준을 제시하였다.

iNPH를 연구하는 신경과 및 신경외과 의사들은 초기 문헌에서 보고된 것보다 더 안전하고 장기적으로도 좋은 치료 결과를 임상 현장에서 확인하였다. 하지만 환자들은 iNPH 가능성을 고려해주는 의사를 찾는 데 많은 시간과 어려움이 있었다고 말했으며, 이는 과거 문헌에서 비롯된 회의주의가 진료 접근성의 장벽이 되고 있음을 시사했다. 따라서 션트 수술의 효과와 안전성을 평가할 엄격하고 잘 설계된 연구가 필요했다.

·         PENS trial의 등장

실제로 4개의 무작위 위약 대조 연구(소규모 blinded VP shunt 연구 3개, 대규모 unblinded LP shunt 연구 1개)에서 보행 속도가 약 30% 개선되는 것으로 나타났다. 그러나 Cochrane 리뷰에서는 더 많은 환자를 포함한 추가 연구가 필요하다고 지적하였다.

이에 따라 2007~2008년에 PENS trial이 설계되었다. 이 연구의 핵심은 비침습적으로 조절 가능한 션트 밸브였다. 개방 압력을 400 mmH₂O 이상으로 설정하면 사실상 “닫힌(shunt off)” 상태가 되어 위약군으로 사용할 수 있었고, 개방 션트는 110 mmH₂O로 설정하였다.

·         PENS trial 초기 결과

최근 발표된 PENS trial의 초기 결과에서, CSF 배액 후 보행 반응을 기준으로 션트 대상자로 선정된 환자들이 위약 션트 또는 개방 션트로 무작위 배정되었다. 주요 평가 지표는 보행 속도 변화였다.

·         위약군(n=50): 변화 없음 (0.03 m/s)

·         개방 션트군(n=49): 0.23 m/s 증가→ 고령 인구에서 임상적으로 의미 있는 최소 변화량(0.1 m/s)의 두 배 이상

또한 개방 션트군에서는 낙상 감소, 삶의 질 개선, 기능적 독립성 향상이 관찰되었다. 반면 인지 기능이나 방광 증상에서는 유의한 변화가 없었다.

·         향후 연구 방향

이 결과는 단기 결과이며 최종 결론은 아니다. 모든 참가자에게 3개월 이후 개방 션트를 적용한 12개월 추적 결과가 예정되어 있으며, 신경심리검사, MRI, CSF 바이오마커 분석이 포함될 예정이다. 이러한 연구는 iNPH 증상 발생과 회복에 관여하는 신경세포 및 교세포 기전을 이해하는 데 도움을 줄 것이다.

그럼에도 불구하고 PENS trial 초기 결과는 iNPH가 독립적인 임상 질환이며, 적절히 선별된 환자에서는 션트 수술이 조기이고 의미 있는 임상 개선을 가져온다는 강력한 근거를 제시한다. 이는 iNPH의 ‘근거 기반 시대’의 시작을 알린다.

·         진단의 한계와 미래 과제

CSF 배액 반응을 기준으로 진단하고 션트 대상자를 결정하는 방식은 순환 논리(circular reasoning)라는 비판을 받아왔다. 그러나 현재로서는 이를 대체할 신뢰할 만한 바이오마커가 없다. iNPH의 생물학적 기전이 밝혀져야만 비침습적 진단법이 개발될 가능성이 있다.

또한 질병 기전이 규명된다면 약물치료나 생물학적 치료제 개발이 가능해질 것이며, 이는 션트 수술과 병행될 수 있다. iNPH 연구는 다른 신경퇴행성 질환과의 공통 기전을 밝히는 데도 기여할 수 있다.

·         임상적 의미와 지역사회 의료진의 역할

스웨덴의 종단 역학 연구에서는 iNPH 발생률이 알츠하이머병, 혈관성 치매, 파킨슨증과 비슷한 수준으로 보고되었다. 즉, 생각보다 환자 수가 많을 가능성이 있다.

하지만 실제 임상에서는 ventriculomegaly 환자 중에서 iNPH를 선별하는 것이 어렵다. 노화로 인한 정상적인 뇌실 확장이 흔하며, 보행 장애·배뇨 문제·인지 저하는 고령 인구에서 흔한 증상이기 때문이다. 따라서 감별 진단이 매우 중요하다.

지역사회 의료진은 초기 평가에서 다음과 같은 iNPH 유사 질환을 먼저 배제해야 한다.

·         척추관 협착증

·         근골격계 질환

·         심한 말초신경병증

·         신경퇴행성 질환

·         비뇨기 질환

·         약물 부작용

이상이 없다면 iNPH 전문센터로 의뢰할 수 있다.

·         치료 시스템과 수술적 고려사항

현재 iNPH 환자 증가의 병목 현상은 CSF 배액 반응 평가, Ifusion test, ICP monitoring 등 비교적 침습적인 검사가 필요하다는 점이다. 이러한 검사는 전문센터에서 수행하는 것이 바람직하지만, 수요에 비해 센터 수가 부족하다.

수술 측면에서도 개선이 필요하다. 전문센터에서는 낮은 합병증률이 보고되지만, 전국 단위 병원 조사에서는 더 높은 합병증률이 나타났다. 고령 환자의 션트 수술은 복잡한 두개강 및 척추 수술과 동일한 수준의 세심한 관리가 필요하다. 또한 조절 가능한 션트를 이용한 장기 추적 관리와 다학제 클리닉이 중요하다.

·         결론 

PENS trial은 iNPH 연구와 임상 진료의 새로운 시대를 여는 촉매제가 될 것으로 기대된다. 앞으로 질병 기전 이해, 예측 바이오마커 개발, 진단 및 치료 표준화, 그리고 신경외과적 치료를 넘어선 새로운 치료 전략 개발이 이루어질 것이다. 다학제적 협력과 번역 연구를 통해 iNPH 환자의 치료 접근성과 예후가 더욱 향상되기를 기대한다.